Karta_zapisu_dziecka_do_swietlicy_2021-2022.doc

 

zgoda_na_przetwarzanie_danych_os.(4).docx

Informacje_dotyczace_przetwarzania_danych_osobowych_edukacja_przedszkolna_(1)(2).docx

 

 

KARTA ZAPISU DZIECKA DO ŚWIETLICY

 

                                                w roku szkolnym ………… /…………… 

 

Proszę o przyjęcie ..................................................................................ucz. klasy......................

                                                (imię i nazwisko dziecka)

do świetlicy szkolnej.

Dane o dziecku

Data i miejsce urodzenia ..............................................................................................................

Adres zamieszkania......................................................................................................................

Telefony komórkowe  rodziców

matki.........................................................praca ..........................................................................

ojca...........................................................praca ………………………………………………...

Bardzo prosimy o natychmiastowe uaktualnianie numerów powyższych telefonów.

Dodatkowe informacje o stanie zdrowia dziecka np. stałe choroby, wady rozwojowe,

alergie itp.

.......................................................................................................................................................

Dane o rodzicach (opiekunach) dziecka

Imię i nazwisko ojca (opiekuna)...................................................................................................

Imię i nazwisko  matki (opiekunki)..............................................................................................

Czas przewidywanej obecności dziecka w świetlicy.                                                                      (Proszę wpisać poszczególne dni tygodnia).

Poniedziałek w godzinach..............................................

Wtorek w godzinach.......................................................

Środa w godzinach..........................................................

Czwartek w godzinach....................................................

Piątek w godzinach.........................................................

W przypadku jakichkolwiek zmian w sposobie odbioru lub powrotu dziecka informacje w formie pisemnej należy przekazać nauczycielowi świetlicy.

 

Polecenia wydane ustnie dziecku nie będzie respektowane.

 

UPOWAŻNIENIE

 

 

Ja (imię i nazwisko rodzica) ……………………………….upoważniam do odbioru ze świetlicy szkolnej mojego dziecka (imię i nazwisko dziecka) ……………………………………………...

następujące osoby (proszę wpisać również stopień pokrewieństwa):

1. …………………………………………………………………………………………...
2. …………………………………………………………………………………………...
3. …………………………………………………………………………………………...
4. …………………………………………………………………………………………...
5. …………………………………………………………………………………………...

 

                                                                       

                                                      ........................................................................

                                                                                  (data, czytelny podpis rodziców)

 

 

Jeżeli dziecko będzie samo opuszczało świetlicę szkolną należy wypełnić poniższe oświadczenie.

 

                                                   OŚWIADCZENIE

 

Oświadczam, że wyrażam zgodę na samodzielne  opuszczanie przez moje dziecko                                             (imię i nazwisko dziecka) ......................................................................................... świetlicy szkolnej. Ponoszę całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka podczas jego samodzielnego powrotu do domu.

 

 

                                                                  ....................................................................................

                                                                                       (data, czytelny podpis rodziców)

 

Biorę całkowitą odpowiedzialność za dziecko w przypadku, gdy nie zgłosi się                                 do świetlicy szkolnej po skończonych zajęciach lekcyjnych.

 

 

Zobowiązuję się do odbioru dziecka w godzinach pracy świetlicy.

 

Ponadto, oświadczam, że:

 

1.    Moje dziecko w czasie pobytu w świetlicy po uzgodnieniu z nauczycielem może samodzielnie wychodzić na teren szkoły (np. do biblioteki).

2. Przyjmuję do wiadomości, że szkoła nie odpowiada za bezpieczeństwo dziecka pozostającego na jej terenie w miejscach nie objętych opieką nauczyciela oraz poza godzinami pracy nauczycieli i wychowawców.

3.  Zapoznałam/łem się z Regulaminem pracy świetlicy. Zobowiązuję się do przestrzegania regulaminu świetlicy, oraz do ścisłej współpracy z personelem szkoły, w celu zapewnienia naszemu dziecku najlepszych warunków pobytu w świetlicy.

4.   Ponadto, zobowiązuję się do punktualnego odbierania dziecka ze świetlicy szkolnej.

 

 

                                                                  ....................................................................................

                                                                           (data, czytelny podpis rodziców)

 

 

Oświadczam, że przedstawione przeze mnie w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym.

Jednocześnie oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o tym, że administratorem moich danych jest szkoła oraz o przysługujących mi na podstawie ustawy o ochronie danych z 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity: Dz. U. 2016 poz. 922 ) uprawnieniach, w tym o prawie dostępu do treści moich danych osobowych oraz o prawie do ich poprawiania. Oświadczam również, że podałem/łam moje dane osobowe dobrowolnie.

 

 

 

                                                                  ....................................................................................

                                                                              (data i czytelny podpis rodziców)